L’assistenza e il coordinamento interdisciplinari sono essenziali per la corretta gestione di questi pazienti. Inoltre, per migliorare la gestione dei pazienti con MPN-SVT sarebbe ottimale prendere in considerazione l’intervento di altri specialisti, come epatologo, ematologo, patologo, radiologo interventistico e chirurgo.
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La trombosi venosa splenica associata a neoplasie mieloproliferative
Lo sviluppo di trombosi venose spleniche (SVT) è fortemente associato alle neoplasie mieloproliferative (MPN) croniche Ph- e, in particolare, alle mutazioni del gene JAK2.
È ormai abitudine indagare, nei pazienti SVT non cirrotici, la presenza della mutazione V617F a carico del gene JAK2 ma occorre considerare che tale complicanza può manifestarsi anche in pazienti con MPN che non presentano segni clinici evidenti di trombosi e il cui riconoscimento non è sempre facile.
Lo sviluppo della SVT nei pazienti con MPN è riconducibile ad alterazioni dell’emocromo e alla presenza di cellule endoteliali con mutazione a carico del gene JAK2 che determina una maggiore espressione del fattore Von Willebrand e della p-selectina i quali, favorendo alterazioni del letto venoso splancnico, predispongono interazioni trombotiche.
In questa review vengono affrontati, in modo completo, gli aspetti alla base dell’associazione tra SVT e MPN che possono fornire utili informazioni sui possibili meccanismi della trombosi e della fisiopatologia dell’evoluzione della patologia, così da disporre una prognosi e un trattamento adeguato.
La trombosi venosa splancnica (SVT) nel contesto della neoplasia mieloproliferativa (MPN) è un’entità clinica unica che richiede uno stretto coordinamento interdisciplinare per una corretta diagnosi e gestione.
La patogenesi della MPN-SVT non è completamente compresa, ma recenti sviluppi hanno rivelato il ruolo centrale delle cellule endoteliali. L’articolo di Tremblay D. et al. fornisce una panoramica completa sulla gestione e sul trattamento della MPN-SVT, sottolineando l’importanza di un team multidisciplinare che si occupi di questa complicanza debilitante nei pazienti che ne soffrono.
Le trombosi delle vene spleniche (SVT) sono una manifestazione unica di tromboembolia venosa che coinvolge uno o più vasi addominali, in particolare le vene porta, epatica, splenica e mesenterica.
Le cause principali sono:
• Cirrosi
• Intervento chirurgico addominale recente
• Malattia infiammatoria intestinale
• Infezione intra-addominale
• Tumori solidi
• Pancreatite
• Neoplasie mieloproliferative (MPN) negative
al cromosoma Philadelphia (Ph-)
Motivi per cui la MPN non viene diagnosticata:
• La SVT può essere l’unica manifestazione della MPN
• Sanguinamento, ipersplenismo ed emodiluizione possono mascherare livelli anomali di emocromo
• Dopo la diagnosi di SVT in un paziente con MPN —> evidenza radiografica di SVT cronica
I pazienti con MPN-SVT sono prevalentemente
giovani
La maggior parte dei pazienti con MPN-SVT
sono donne
I pazienti con MPN con precedente SVT hanno cellule endoteliali JAK2 V617F+ con:
• Elevata espressione del fattore VWF e P-selectina
• Elevata adesione cellulare, coagulazione e dei profili di espressione genica del recettore della matrice extra-cellulare
è ricalibrato verso un maggiore programma pro-coagulante, pro-adesivo e
antifibrinolitico.
da ridurre l’espressione della P-selectina.
La diagnosi radiografica di una SVT può essere ottenuta con:
SVT non cirrotica: la valutazione di una MPN deve essere eseguita in tutti i pazienti con SVT, indipendentemente dalle manifestazioni ematologiche
• Le mutazioni JAK2 e CALR si escludono a vicenda in gran parte dei pazienti MPN
• Include mutazioni associate al mieloide dei geni JAK2, CALR e MPL in quasi tutti i pazienti con una SVT
• La valutazione iniziale non è ampiamente disponibile e/o può essere costosa
• Appropriato anche un approccio alternativo che impiega l’analisi mutazionale JAK2 seguita da CALR
• Se identificata nel contesto di una SVT non manifestano, anche per anni, le caratteristiche cliniche e di laboratorio della MPN
La sopravvivenza dei pazienti MPN-SVT è in gran parte dettata dalle caratteristiche della MPN nei pazienti con PV o ET.
• Promuove la ricanalizzazione dei vasi occlusi
• Riduce la probabilità di futura IP
• Previene la trombosi ricorrente
• Può sviluppare e peggiorare nel lungo periodo
e ad un minor rischio di sviluppo di IP
La terapia con AC deve essere iniziata tempestivamente.
Alcuni pazienti presentano un’ipertensione arteriosa al momento della diagnosi e potrebbero richiedere la mitigazione del rischio di sanguinamento prima che la terapia con AC possa essere iniziata in sicurezza.
della sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi
ad alto rischio
• Può essere giustificato per i pazienti con mutazione JAK2 V617F —> tassi di ricanalizzazione bassi e PH elevati se la AC viene mantenuta singolarmente
• ha dimostrato di essere sicuro e benefico nel prevenire una futura IP, soprattutto quando la terapia AC non riesce a risolvere i sintomi o se c’è progressione del coagulo
• è la prima scelta per la ricanalizzazione delle vene occluse
• occorre considerarne l’estensione nel sistema venoso portale per mantenere il flusso in ingresso nello shunt —> sicuro ed efficace nei pazienti con IP non cirrotica
• Viene offerta a tutti i pazienti con MPN che sviluppano una SVT nel tentativo di ridurre il successivo rischio di trombosi
• Non ha dimostrato la capacità di influenzare né la recidiva di SVT né i sintomi dell’IP
• Unica modalità di trattamento curativo per la MF
• La SVT può aumentare il rischio di sindrome da ostruzione sinusoidale epatica post-trapianto
• È necessario ottimizzare il coordinamento con l’epatologia prima e durante il trapianto per ridurre la potenziale morbilità associata al fegato
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35963121/